ناباروری زنان

 

فعالیت آموزش مداوم

ناباروری یک وضعیت پزشکی است که می تواند باعث آسیب های روانی، جسمی، روانی، روحی و پزشکی برای بیمار شود. کیفیت منحصر به فرد این وضعیت پزشکی شامل تأثیرگذاری بر بیمار و شریک زندگی بیمار به عنوان یک زوج است. اگرچه ناباروری مردان بخش مهمی از هر بحث ناباروری است، این مقاله ارزیابی، مدیریت و درمان ناباروری زنان را بررسی می‌کند. برای درک ناباروری باید باروری طبیعی، احتمال بارداری در یک سیکل قاعدگی را درک کرد. این فعالیت ارزیابی، مدیریت و درمان ناباروری زنان را بررسی می کند و نقش تیم مراقبت های بهداشتی بین حرفه ای را در بهبود مراقبت از این جمعیت بیمار برجسته می کند.

 

اهداف:

1. اپیدمیولوژی ناباروری زنان را شرح دهد.
2. شایع ترین یافته های ناباروری زنان را مرور کنید.
3. مدیریت علل شناخته شده ناباروری زنان را تشریح کنید.
4. اهمیت بهبود هماهنگی مراقبت های بهداشتی بین تیم بین حرفه ای را برای افزایش و بهبود نتایج برای بیماران ناباروری زن توضیح دهید.

معرفی :

ناباروری یک وضعیت پزشکی است که می تواند باعث آسیب های روانی، جسمی، روانی، روحی و پزشکی برای بیمار شود. کیفیت منحصر به فرد این وضعیت پزشکی شامل تأثیرگذاری بر بیمار و شریک زندگی بیمار به عنوان یک زوج است. اگرچه ناباروری مردان بخش مهمی از هر بحث ناباروری است، این مقاله ارزیابی، مدیریت و درمان ناباروری زنان را بررسی می‌کند. برای درک ناباروری باید باروری طبیعی، احتمال بارداری در یک سیکل قاعدگی را درک کرد. این درک اساسی به تیم مراقبت های بهداشتی کمک می کند تا به درستی به بیمار در مورد ارجاعات مشاوره داده و آموزش و درک اولیه از این وضعیت پزشکی را ارائه دهند.

 

جامعه تحقیقاتی چندین بار نرخ باروری را تعیین کرده است که به تعیین میزان طبیعی بارداری برای کمک به تشخیص ناباروری کمک کرده است. بزرگترین مطالعه نشان داد که 85 درصد از زنان در عرض 12 ماه باردار می شوند. بر اساس یافته‌های این مطالعه، باروری‌پذیری در سه ماه اول مقاربت محافظت‌نشده 25 درصد و سپس در 9 ماه باقی‌مانده به 15 درصد کاهش یافته است.[1] این تحقیق به انجمن پزشکی باروری آمریکا (ASRM) کمک کرده است تا مشخص کند چه زمانی یک زوج باید تحت ارزیابی ناباروری قرار گیرند. ASRM توصیه می کند که ارزیابی ناباروری را پس از عدم موفقیت در بارداری طی 12 ماه پس از مقاربت محافظت نشده یا لقاح درمانی اهدایی در زنان کمتر از 35 سال یا ظرف 6 ماه در زنان بالای 35 سال، آغاز کنید.[2]

 

اتیولوژی :

سازمان جهانی بهداشت (WHO) یک مطالعه چند ملیتی بزرگ را برای تعیین توزیع جنسیتی و علل ناباروری انجام داد. در 37 درصد از زوج‌های نابارور، ناباروری زنان علت بوده است. در 35 درصد از زوج ها، علل هر دو مرد و زن شناسایی شد. در 8% ناباروری عامل مردانه وجود داشت.[3] در همین مطالعه، شایع ترین عوامل قابل شناسایی ناباروری زنان به شرح زیر است:

1. اختلالات تخمک گذاری – 25٪
2. اندومتریوز – 15٪
3. چسبندگی لگن – 12٪
4. انسداد لوله – 11٪
5. سایر ناهنجاری های لوله و رحم – 11٪
6. هیپرپرولاکتینمی – 7٪

هر یک از این علل در بخش های بعدی این مقاله بیشتر مورد بررسی قرار خواهد گرفت. عوامل مذکر و ناشناخته خارج از حوصله این مقاله هستند و در جای دیگر مورد بحث قرار خواهند گرفت. حتی اگر این عوامل در اینجا مورد بحث قرار نگرفته اند، مهم است که بدانیم ناباروری عامل مردانه بخش قابل توجهی از عوامل قابل شناسایی باعث ناباروری است.

 

همه گیرشناسی :

در مطالعه ای که توسط بررسی ملی رشد خانواده انجام شد و با 12000 زن در ایالات متحده مصاحبه کرد، با افزایش سن زنان، شیوع ناباروری کاهش یافت.[4] با بالا رفتن سن یک زن، احتمال ناباروری او افزایش می یابد. در زنان 15 تا 34 ساله، نرخ ناباروری از 7.3 تا 9.1 درصد متغیر بود. در زنان 35 تا 39 ساله، میزان ناباروری به 25 درصد افزایش یافته است. در نهایت، زنان از سنین 40 تا 44 سال 30 درصد احتمال ناباروری داشتند. [4] در سراسر جهان، نرخ ناباروری در اروپای شرقی، شمال آفریقا و خاورمیانه بالاتر است. در سراسر جهان، 2 درصد از زنان 20 تا 44 ساله هرگز قادر به زایمان زنده نبودند، و 11 درصد با تولد زنده قبلی قادر به زایمان اضافی نبودند.[5]

 

پاتوفیزیولوژی :

عدم تخمک گذاری

اختلالات تخمک گذاری 25 درصد از علل شناخته شده ناباروری زنان را تشکیل می دهد. اولیگو تخمک گذاری یا عدم تخمک گذاری منجر به ناباروری می شود زیرا هیچ تخمک ماهیانه آزاد نمی شود. در صورت عدم وجود تخمک، فرصتی برای لقاح و حاملگی وجود ندارد. برای کمک به درمان و طبقه بندی بیشتر، سازمان بهداشت جهانی اختلالات تخمک گذاری را به چهار دسته تقسیم کرد:

1. عدم تخمک گذاری هیپوگنادال هیپوگنادوتروپیک: به عنوان مثال، آمنوره هیپوتالاموس
2. عدم تخمک گذاری نورموگونادوتروپیک استروژنیک: به عنوان مثال، سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS)
3. عدم تخمک گذاری هیپرگنادوتروپیک هیپواستروژنیک: یعنی نارسایی زودرس تخمدان
4. عدم تخمک گذاری هیپرپرولاکتینمی: به عنوان مثال، آدنوم هیپوفیز

آمنوره هیپوتالاموس یا آمنوره عملکردی هیپوتالاموس (FHA) با اختلالات خوردن و ورزش بیش از حد همراه است که منجر به کاهش ترشح GnRH هیپوتالاموس می شود.[6] کاهش دریافت کالری، کاهش وزن مرتبط، یا ورزش بیش از حد منجر به افزایش کورتیزول می شود که باعث سرکوب GnRH می شود.[7] کاهش یا عدم وجود ضربان‌پذیری GnRH منجر به کاهش ترشح گنادوتروپین‌ها، هورمون محرک فولیکول (FSH) و هورمون جسم زرد (LH) از غده هیپوفیز قدامی می‌شود. این دو کمبود منجر به رشد غیر طبیعی فولیکول، عدم تخمک گذاری و سطوح پایین استروژن می شود.[8] FSH و LH دارای تغییراتی از نرمال تا کم خواهند بود، اما نسبت هورمونی شبیه یک زن قبل از بلوغ است، با FSH بالاتر از LH.[8]

 

رایج ترین نوع عدم تخمک گذاری نورموگونادوتروپیک نرمواستروژنیک PCOS است. PCOS 80 تا 85 درصد از بیماران بدون تخمک گذاری را شامل می شود و 8 درصد از زنان در سن باروری را تحت تاثیر قرار می دهد.[9] PCOS را می توان با استفاده از معیارهای روتردام تشخیص داد، که حداقل به دو مورد از سه معیار ذکر شده در زیر در غیاب سایر علل پاتولوژیک نیاز دارد:[10]

1. اولیگوولاسیون / عدم تخمک گذاری
2. علائم بالینی هیپرآندروژنیسم و/یا افزایش سرولوژیک آندروژن ها
3. تخمدان پلی کیستیک با سونوگرافی نشان داده شد

تصور می شود ناباروری ناشی از PCOS با اختلال در ایجاد یک فولیکول بالغ که منجر به عدم تخمک گذاری می شود، همراه باشد. FSH و استروژن در محدوده نرمال آزمایشگاهی خواهند بود. LH می تواند طبیعی یا افزایش یافته باشد. پاتوفیزیولوژی پشت PCOS و ناباروری به خوبی شناخته نشده است. به طور کلاسیک، ضربان غیر طبیعی GnRH به عنوان یک علت احتمالی زمینه ای توصیف می شود. همبستگی بالا بودن فولیکول های متوقف شده و تخمدان های پلی کیستیک، افزایش هورمون ضد مولرین (AMH) است.[11]

 

عدم تخمک گذاری هیپواستروژنیک هیپرگنادوتروپیک دسته ای از نارسایی زودرس تخمدان و مقاومت تخمدانی است که با سن زنان مرتبط است. همانطور که قبلا ذکر شد، سن زن بر باروری تأثیر می گذارد. این به دلیل یک پدیده به خوبی مطالعه شده کاهش مداوم در کیفیت و کمیت تخمک های بیمار است. از نظر کمیت، جنین دختر در هفته 20 بارداری تقریباً 6 میلیون فولیکول دارد. نوزاد تازه متولد شده تقریباً 1 میلیون فولیکول دارد. در شروع بلوغ تعداد فولیکول ها به 300000 کاهش می یابد.[12] میزان از دست دادن فولیکول در طول زندگی یک زن ادامه می یابد و در اواسط سی سالگی شروع به افزایش سرعت می کند.[13] عوامل خارجی نیز با کاهش مقدار فولیکولی مرتبط هستند. قابل توجه ترین و بسیار مورد تحقیق سیگار کشیدن است. قابلیت باروری و کمیت فولیکولی هر دو با میزان مصرف سیگار نسبت معکوس دارند. یائسگی زودرس (سن کمتر از 40 سال) نیز با سیگار کشیدن همراه است. بیش از 30 درصد افزایش در یائسگی زودرس در بین افراد همیشه سیگاری وجود دارد.[14]

 

کیفیت تخمدان نیز برای باروری کلی ضروری است. از دست دادن کیفیت تخمک در طول زندگی یک زن با عدم انفصال میوز همراه است که منجر به آنوپلوئیدی می شود. تصور می شود که این به آسیب انباشته شده در طول زندگی و تغییرات مربوط به سن در سلول های گرانولوزا مربوط می شود.[15] با بالا رفتن سن زنان، افزایش قابل توجهی در تعداد رویدادهای میوز ناگسستنی و تخمک‌ها و جنین‌های آنیوپلوئیدی یا کروموزومی غیرطبیعی وجود دارد.[15]

 

نارسایی اولیه تخمدان (POI) به عنوان هیپوگنادیسم هیپرگنادوتروپیک قبل از 40 سالگی تعریف می شود. این بیماری با فقدان فولیکولوژنز، کاهش استروژن، از دست دادن تخمک ها و ناباروری مشخص می شود.[16] شایع ترین علت POI سندرم ترنر است، مونوزومی کروموزوم های جنسی که منجر به کاریوتایپ 45X می شود.[17] بحث بیشتر در مورد سندرم ترنر خارج از محدوده این دست نوشته است.

 

همانطور که در بالا ذکر شد، WHO پرولاکتینمی را به عنوان عامل اصلی ناباروری زنان می شناسد. با این حال، ASRM اخیراً دستورالعمل هایی را منتشر کرده است که آزمایش اولیه نیازی به شامل پرولاکتین ندارد.[2] پرولاکتین باعث سرکوب ترشح GnRH هیپوتالاموس می شود که منجر به کاهش LH و در نتیجه عدم تخمک گذاری، الیگومنوره متناظر یا آمنوره می شود. مقادیر سرمی پرولاکتین 20 تا 50 نانوگرم در میلی لیتر باعث ترشح ناکافی پروژسترون از جسم زرد می شود که فاز لوتئال را کوتاه می کند. اگرچه بحث برانگیز است، پرولاکتینمی به عنوان علتی از نقص فاز لوتئال توصیف می شود که منجر به ناباروری می شود. مقادیر پرولاکتین 50 تا 100 نانوگرم در میلی لیتر باعث آمنوره یا الیگومنوره به دلیل بازخورد غیر طبیعی در محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-تخمدان می شود. غلظت بیش از 100 نانوگرم در میلی لیتر با هیپوگنادیسم آشکار و آمنوره و بیشتر با آدنوم هیپوفیز همراه است.[18]

 

اندومتریوز

آندومتریوز به عنوان بافت آندومتر در خارج از حفره رحم تعریف می شود. تشخیص بر اساس شناسایی بافت شناسی غدد آندومتر و/یا استرومای خارج از رحم است. آندومتریوز بیشتر در لگن دیده می شود، اما می تواند در کل شکم گسترش یابد و 10٪ تا 15٪ از زنان در سن باروری را تحت تأثیر قرار می دهد.[19] از زنان مبتلا به اندومتریوز، 40 تا 50 درصد ناباروری را تجربه خواهند کرد.[20] آندومتریوز طبق انجمن پزشکی تولیدمثل آمریکا به چهار مرحله طبقه بندی می شود که مرحله I حداقل و مرحله IV شدید است. شناخته شده است که اندومتریوز باعث ناباروری می شود، اما تصور می شود پاتوفیزیولوژی بسته به مرحله تغییر می کند.[21] برای مراحل I و II، اعتقاد بر این است که ناباروری با التهاب همراه با افزایش تولید پروستاگلاندین ها و سیتوکین ها، ماکروفاژها و سلول های کشنده طبیعی همراه است. [22] التهاب عملکرد تخمدان و لوله را مختل می کند و در نتیجه تشکیل فولیکول معیوب، لقاح، و لانه گزینی ایجاد می شود. مراحل III و IV با چسبندگی‌های لگنی و/یا توده‌هایی که آناتومی لگن را مخدوش می‌کنند همراه است. این به طور ذاتی تحرک لوله‌ها، رهاسازی تخمک و تحرک اسپرم را مختل می‌کند.[24] همچنین، فرضیه آندومتریوز پیشرفته باعث اختلال در فولیکولوژنز می شود که پتانسیل لقاح را کاهش می دهد.[25]

 

چسبندگی لگن/لوله

چسبندگی های لگن و لوله ها، همراه با ناهنجاری های رحم و لوله، بخش بزرگی از ناباروری زنان را تشکیل می دهند. فرآیندهای عفونی در داخل شکم علت اصلی چسبندگی لگن/لوله هستند. شایع ترین فرآیند عفونی که بر ناباروری تأثیر می گذارد، بیماری التهابی لگن (PID) است. میکروارگانیسمی که بیشترین خطر ناباروری را در ارتباط با PID دارد کلامیدیا تراکوماتیس است. از هر 4 زن مبتلا به ناباروری فاکتور لوله‌ای، یک نفر آنتی‌بادی‌های مثبتی برای کلامیدیا خواهد داشت که با میزان بارداری نسبت معکوس دارد.[26] تعداد اپیزودهای PID و شدت آن در احتمال ناباروری نقش دارد. یک مطالعه نشان داد که میزان بارداری به دنبال PID 89٪ بعد از 1 قسمت، 77٪ بعد از دو قسمت و 46٪ بعد از سه قسمت بود.[27] از نظر شدت PID خفیف، متوسط ​​و شدید، نرخ تولد زنده به ترتیب 90، 82، و 57 درصد بود.[28]

Hydrosalpinges یک ناهنجاری لوله‌های رحمی ناشی از التهاب حاد و مزمن است که به یکپارچگی ساختاری فالوپ آسیب می‌زند. این آسیب منجر به انسداد لوله می شود که توزیع مایع فیزیولوژیک در لوله فالوپ را مسدود می کند و منجر به تجمع مایع می شود. اعتقاد بر این است که هیدروسالپنژها باروری را از طریق جریان رتروگراد سموم و پروستاگلاندین ها به داخل آندومتر مختل می کنند و با ایجاد اختلال در پذیرش آندومتر، محیطی خصمانه برای لانه گزینی ایجاد می کنند.[29] ادبیات نشان داده است که بیمارانی که تحت لقاح آزمایشگاهی قرار می‌گیرند، در صورت وجود هیدروسالپینکس، 50 درصد کاهش بارداری دارند.[30]

 

علل رحم

علل رحمی ناباروری با ضایعات اشغالگر فضا یا کاهش پذیرش آندومتر همراه است. در مورد لیومیوم های رحمی (فیبروم)، یک متاآنالیز نشان داد که فقط فیبروم های زیر مخاطی یا داخل حفره ای میزان لانه گزینی و بارداری را در مقایسه با سایر گروه های کنترل نابارور مختل می کند.[31] ناهنجاری های مادرزادی رحم (CUA) اگرچه نادر است، اما با ناباروری نیز همراه است. شایع ترین سپتوم های رحمی هستند که با سقط مکرر بارداری نیز مرتبط هستند. جالب توجه است، یک مطالعه نشان داد که شیوع CUA در جمعیت بارور و نابارور یکسان است.[32] ناباروری ناشی از CUA تقریباً 8 درصد از علل ناباروری زنانه را تشکیل می دهد. با این حال، 25 درصد از زنان با سقط جنین در اواخر سه ماهه اول یا سه ماهه دوم دارای CUA هستند.[33] بحث مفصل در مورد طبقه بندی و پاتوفیزیولوژی CUA خارج از محدوده این مقاله است.

تاریخ و فیزیکی

ارزیابی ناباروری در زنان دارای حاملگی ناموفق پس از 12 ماه رابطه جنسی منظم محافظت نشده یا 6 ماه اگر بالای 35 سال سن دارند، نشان داده می شود.[34] این مقاله بر روی ناباروری زنان تمرکز دارد، اما لازم به یادآوری است که ارزیابی ناباروری مردانه لازم است و باید به طور همزمان شروع شود. برای زنانی که قصد استفاده از اسپرم اهدایی را دارند، باید قبل از تلقیح، همان آزمایش ناباروری زنانه را دریافت کنند.[2] جنبه های کلیدی تاریخچه زن نابارور در زیر ذکر شده است:

1. مدت زمان ناباروری
2. تاریخچه زایمان
3. سابقه قاعدگی، از جمله مولیمینا
4. تاریخچه پزشکی، جراحی و زنان شامل سابقه عفونت های مقاربتی
5. سابقه جنسی شامل دفعات و زمان رابطه جنسی

تمرکز بر شریک مرد، که شامل مسائل مربوط به نعوظ و انزال می شود

6. تاریخچه اجتماعی و سبک زندگی شامل سیگار، الکل، و مصرف مواد مخدر غیرقانونی، ورزش و رژیم غذایی، شغل
7. سابقه خانوادگی، غربالگری مسائل ژنتیکی، سابقه حوادث ترومبوتیک وریدی، از دست دادن بارداری مکرر و ناباروری

معاینه فیزیکی باید شامل موارد زیر باشد:

1. علائم حیاتی و BMI
2. ارزیابی تیروئید
3. معاینه سینه برای گالاکتوره
4. علائم آندروژن بیش از حد: معاینه پوست و دستگاه تناسلی خارجی
5. ظاهر آناتومی غیر طبیعی واژن یا دهانه رحم
6. توده یا حساسیت لگنی
7. بزرگ شدن یا بی نظمی رحم
8. سونوگرافی ترانس واژینال اغلب در کنار بالین به عنوان بخشی از معاینه فیزیکی اولیه انجام می شود

ارزیابی :

5 دسته ارزیابی تشخیصی عبارتند از:

1. تجزیه و تحلیل مایع منی
2. ارزیابی عملکرد و ذخیره تخمدان
3. ارزیابی حفره رحم
4. ارزیابی لوله های فالوپ
5. مطالعات سرم غدد درون ریز

ارزیابی و تفسیر تجزیه و تحلیل مایع منی خارج از محدوده این بررسی است. با این حال، نمی توان آن را به اندازه کافی در مورد اهمیت این آزمایش به عنوان بخشی از ارزیابی اولیه قبل از شروع درمان تکرار کرد.

ارزیابی عملکرد تخمدان می تواند به سادگی تاریخ چرخه قاعدگی باشد. زنانی که سیکل‌های منظم و قابل پیش‌بینی دارند و جریان قاعدگی قابل پیش‌بینی دارند، و همچنین مولیمینا (نفخ، خستگی، حساس شدن سینه‌ها)، احتمال تخمک‌گذاری بیش‌تر است. کیت‌های پیش‌بینی کننده LH ادرار در خانه، افزایش LH در اواسط سیکل را تشخیص می‌دهند، که شواهد غیرمستقیم تخمک‌گذاری است و به شناسایی پنجره باروری کمک می‌کند.[35] تخمک گذاری را می توان با سطح سرمی پروژسترون روز 21 سیکل یا به طور دقیق تر، سطح پروژسترون در فاز لوتئال میانی تشخیص داد. آزمایشگاه باید تقریباً 1 هفته قبل از قاعدگی انجام شود و مقدار پروژسترون بیش از 3 نانوگرم در میلی لیتر نشان دهنده تخمک گذاری است.[36] یک وسیله تهاجمی تر، دقیق تر، اما احتمالا غیر ضروری برای تعیین تخمک گذاری، سونوگرافی روزانه برای پیگیری رشد و ناپدید شدن یک فولیکول است.[37]

آزمایش‌های متعددی برای ارزیابی ذخیره تخمدانی وجود دارد، و این بررسی تنها به دو مورد از رایج‌ترین آنها می‌پردازد: سیکل روز 3 FSH و استرادیول، و هورمون آنتی‌مولرین (AMH). تئوری روز 3 FSH و استرادیول این است که زنانی که ذخیره تخمدانی خوبی دارند، هورمون‌های تخمدانی اولیه کافی از فولیکول‌های کوچک دارند تا اجازه دهند FSH در سطح پایین‌تری باقی بماند. با توجه به مثال‌های متعدد در ادبیات، شناسایی زنان با تعداد فولیکول‌های کاهش یافته که هورمون‌های ناکافی تولید می‌کنند، که باعث عدم مهار و در نتیجه افزایش FSH می‌شود، بسیار مهم است. سطوح FSH کمتر از 10 IU/ml نشان دهنده ذخیره طبیعی تخمدانی احتمالی است، 10 تا 20 IU/mL متوسط ​​است و FSH بیشتر از 20 IU/ml پیش آگهی بدی برای تخمک گذاری خود به خودی به دلیل ذخیره کم تخمدان است. طبق یک مطالعه، میزان بارداری در هر سیکل قاعدگی طبیعی، مطابق با سطوح FSH بالا، 32٪، 17٪ تا 19٪ و 3٪ است.[38] روز 3 استرادیول کمتر از 80 pg/mL طبیعی با ذخیره تخمدانی کافی در نظر گرفته می شود. مقادیر بیشتر از 80 pg/ml منجر به نرخ حاملگی کمتر شد و مقادیر > 100 pg/mL دارای نرخ حاملگی 0% بود.[39]

 

AMH هورمونی است که توسط فولیکول های پره آنترال و آنترال بیان می شود که نشانگر عملکرد تخمدان است که می تواند در هر زمانی در طول چرخه زن اندازه گیری شود.[40] سطح AMH به تدریج در طول زندگی باروری طبیعی زنان کاهش می یابد تا سطح غیرقابل تشخیص در یائسگی. به نظر می رسد سطوح AMH پیش بینی کننده خوبی برای پاسخ گنادوتروپین اگزوژن باشد [42]:

<0.5 نانوگرم در میلی لیتر مشکل در رشد بیش از 3 فولیکول را پیش بینی می کند

<1.0 نانوگرم در میلی لیتر تخمک محدودی را نشان می دهد که ممکن است به پروتکل های القای تخمک گذاری تهاجمی تری نیاز داشته باشد.

   1.0 تا 3.5 نانوگرم در میلی لیتر مقادیر طبیعی را نشان می دهد

>3.5 عرضه کافی را نشان می دهد و ممکن است برای جلوگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان به القای خفیف نیاز داشته باشد.

مهم است که به یاد داشته باشید که تست‌های ذخیره تخمدانی موجود در حال حاضر در پیش‌بینی مشکلات القای تخمک‌گذاری قابل اعتماد هستند، اما در پیش‌بینی تولد زنده تشخیصی نیستند و نباید برای حذف بیماران از درمان لقاح آزمایشگاهی (IVF) استفاده شوند.[43]

شمارش فولیکول‌های آنترال، اندازه‌گیری تعداد فولیکول‌های کمتر از 9 میلی‌متر در تخمدان‌ها با سونوگرافی ترانس واژینال در فاز فولیکولی اولیه، همچنین اندازه‌گیری دقیق ذخیره تخمدان و پیش‌بینی پاسخ تخمدان به تحریک است.[44]

 

ارزیابی لوله ها

استاندارد طلایی برای ارزیابی باز بودن لوله، لاپاراسکوپی با کروموپروتوبیشن است. لاپاراسکوپی به عنوان یک آزمایش تشخیصی خط اول برای چسبندگی های مشکوک لگنی، اندومتریوز یا سایر آسیب شناسی های لگنی نشان داده می شود. با این حال، به دلیل ویژگی بالا و کمتر تهاجمی بودن، هیستروسالپنگوگرام (HSG) بیشتر برای ارزیابی خط اول برای باز بودن لوله ها و ناهنجاری ها استفاده می شود.[45] توانایی تشخیص ناهنجاری ها برای انسداد پروگزیمال و به دنبال آن انسداد دیستال بهترین است. با این حال، HSG قابلیت پیش بینی ضعیفی برای چسبندگی های داخل رحمی و لوله ای دارد.[46] یکی دیگر از مزایای اضافه شده HSG افزایش میزان بارداری و تولد زنده با محیط های محلول در روغن است. یک متاآنالیز نشان داد که پس از HSG، میزان بارداری و تولد زنده در مقایسه با گروه شاهد افزایش یافت (OR 2.98، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05-6.37).[47]

حفره ی رحم

استاندارد طلایی برای ارزیابی حفره رحم هیستروسکوپی است که اجازه تجسم مستقیم آسیب شناسی داخل رحمی را می دهد و فرصتی را برای اصلاح فوری جراحی فراهم می کند. اگرچه هیستروسکوپی استاندارد طلایی در نظر گرفته می‌شود، اما یک روش کمتر تهاجمی معمولاً با سونوگرافی انفوزیون سالین (SIS) استفاده می‌شود. SIS برای تمام ناهنجاری های داخل رحمی بسیار حساس و اختصاصی است و به عنوان یک ابزار غربالگری قبل از درمان ناباروری، با یا بدون ارائه مدل سه بعدی، کافی است.[48]

 

درمان / مدیریت :

تغییرات سبک زندگی

زنان با شاخص توده بدنی افراطی (BMI) اغلب با ناباروری و اختلال تخمک گذاری مراجعه می کنند.[49] زنان با BMI کمتر از 17 کیلوگرم بر متر مربع با سابقه رژیم‌های ورزشی شدید یا زنان مبتلا به اختلالات خوردن، احتمالاً به هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک مبتلا می‌شوند که باعث کاهش ترشحات گنادوتروپین هیپوفیز می‌شود.[50] در ایالات متحده، تحریک تخمدان کنترل شده با استفاده از گنادوتروپین های اگزوژن برای القای تخمک گذاری استفاده می شود. با این حال، در اروپا، زنانی که به درمان پاسخ نمی‌دهند، می‌توانند درمان ضربانی GnRH را دریافت کنند.[51] یک مطالعه اهمیت تغییر رفتار را در القای تخمک گذاری نشان داد. از زنانی که برای اصلاح کمبود انرژی یا مشکلات رفتاری درمان مستقیم دریافت کردند، 87 درصد برای اصلاح BMI غیرطبیعی، عملکرد منظم تخمدان را از سر گرفتند.[52]

زنان با BMI بیشتر از 27 کیلوگرم بر متر مربع با عدم تخمک گذاری می توانند تخمک گذاری را تنها با کاهش وزن بهبود بخشند. مطالعات متعدد نشان داده اند که کاهش 10 درصدی وزن بدن، تخمک گذاری طبیعی را در 50 تا 100 درصد زنان در کمتر از 1 سال باز می گرداند.[53] اگرچه کاهش وزن برای بسیاری از جنبه‌های زندگی بیمار مهم است، اما یک مطالعه نشان داد که زنان چاق که قبل از درمان ناباروری مشاوره و مداخلات کاهش وزن دریافت کرده‌اند، در مقایسه با زنان چاق که درمان ناباروری را بدون وزن انجام داده‌اند، حاملگی یا تولد زنده بالاتری نداشته‌اند. مداخلات از دست دادن بنابراین، BMI خاصی برای شروع درمان باروری لازم نیست.[54]

 

تحریک بیش از حد تخمدان کنترل شده

داروی خط اول برای ناباروری با منشا ناشناخته و دارویی که اکثر ارائه دهندگان از آن استفاده می کنند، کلومیفن سیترات (CC) است. کلومیفن یک تعدیل کننده انتخابی گیرنده استروژن (SERM) با اثرات آنتاگونیست و آگونیست استروژن است که در نهایت باعث افزایش ترشح گنادوتروپین از هیپوفیز قدامی می شود. کلومیفن به طور موثر عدم تخمک گذاری کلاس 2 WHO را درمان می کند اما در عدم تخمک گذاری کلاس 1 و 3 سازمان جهانی بهداشت بی اثر است. دوز کلومیفن با شروع 50 میلی گرم از روز سیکل 2، 3، 4 یا 5 برای 5 روز متوالی شروع می شود. به زوجین توصیه می شود که به مدت یک هفته یک روز در میان، 5 روز پس از آخرین قرص، رابطه جنسی داشته باشند. با این حال، احتمال بارداری ممکن است زمانی افزایش یابد که کلومیفن با تلقیح داخل رحمی (IUI) ترکیب شود. تفاوت کمی در نتایج تخمک گذاری، بارداری، یا تولد زنده در مورد روز شروع دارو وجود دارد، بین روزهای سیکل 2 تا 5.[55]

یکی دیگر از داروهای خوراکی رایج برای القای تخمک گذاری لتروزول است. لتروزول یک مهارکننده آروماتاز ​​است که با جلوگیری از تبدیل آندروستندیون و تستوسترون به استرون و استرادیول از تولید استروژن جلوگیری می کند.[56] لتروزول FDA برای درمان کمکی طولانی مدت سرطان سینه نشان داده شده است و استفاده از آن برای القای تخمک گذاری غیرقابل برچسب در نظر گرفته می شود. با این حال، متون علمی فراوان و نظرات کمیته های متعددی وجود دارد که هم از کارایی و هم ایمنی استفاده از آن در القای تخمک گذاری حمایت می کند. لتروزول با دوز 2.5، 5 یا 7.5 میلی گرم در روز در روزهای سیکل 3، 4، 5، 6، 7 با مقاربت یک روز در میان، 5 روز پس از اتمام دارو، که مشابه کلومیفن است، تجویز می شود. با توجه به ACOG، لتروزول باید به عنوان درمان خط اول برای زنان مبتلا به PCOS نسبت به کلومیفن در نظر گرفته شود.[57] مزایای لتروزول نسبت به کلومیفن عبارتند از:

1. نرخ بالاتر رشد تک فولیکولی و کاهش متناظر در حاملگی دوقلو
2. نیمه عمر کوتاه تر
3. هیچ اثر ضد استروژنی روی اندومتر و سیستم عصبی مرکزی ندارد
4. کاهش سطح استرادیول، که برای زنان مبتلا به سرطان سینه تحت IVF مفید است

مشخصات مفید لتروزول در مقایسه با کلومیفن ممکن است جایگزین کلومیفن به عنوان یک درمان خط اول در آینده شود.[58]

درمان با گنادوتروپین یک رژیم پزشکی فشرده تر است که برای اختلالات عدم تخمک گذاری کلاس 1، 2 یا 3 WHO استفاده می شود. گنادوتروپین ها به عنوان یک گزینه درمانی خط دوم برای زنانی که پس از چندین دوره مصرف کلومیفن موفق به بارداری نشدند، مفید هستند. یک مطالعه وجود دارد که افزایش نرخ تولد زنده با گنادوتروپین ها را در مقایسه با ادامه مصرف کلومیفن نشان داد.[59] پروتکل های دوز چندگانه بسته به ترجیحات ارائه دهنده و پس از تصمیم گیری در مورد درمان ناباروری آن پروتکل ها خارج از محدوده این بررسی هستند. با این حال، مهم است که بحث شود که نظارت دقیق در هنگام استفاده از گنادوتروپین‌های تهاجمی و فشرده‌تر مورد نیاز است. سونوگرافی ترانس واژینال برای نظارت بر رشد فولیکولی هر 2 تا 3 روز در طول فاز فولیکولی اواخر برای ارزیابی فولیکول های بالغ استفاده می شود. قطر یک فولیکول بالغ بیشتر از 18 میلی متر و استرادیول بیشتر از 200 pg/mL است. هنگامی که یک فولیکول بالغ شناسایی شد، HCG نوترکیب 250 میلی گرم تزریق زیر جلدی یا تزریق داخل عضلانی 10000 واحد HCG مشتق از ادرار برای تحریک تخمک گذاری داده می شود.[60] پس از انجام واکسن ماشه ای، 24 تا 36 ساعت بعد IUI انجام می شود. IUI را می توان در ترکیب با تمام عوامل القای تخمدان استفاده کرد و IUI همراه با دارو برای افزایش میزان بارداری تشویق می شود که در زیر مورد بحث قرار خواهد گرفت. شواهد نامشخصی مبنی بر برتری اجازه افزایش طبیعی LH در مقابل محرک HCG قبل از IUI وجود دارد. یک متاآنالیز که در سال 2010 تکمیل شد، شواهد واضحی از یک گزینه درمانی بر دیگری نشان نداد، و انتخاب درمان باید بر اساس هزینه، محدودیت کارکنان بیمارستان و راحتی بیمار باشد.[61]

 

چسبندگی لوله و لگن

لقاح آزمایشگاهی (IVF) خط اول درمان ناباروری فاکتور لوله ای دو طرفه است. جراحی‌های اصلاحی لوله‌های رحمی، پیامدهای بارداری بدتری دارند و خطر حاملگی خارج از رحم را افزایش می‌دهند. به زنان مبتلا به بیماری لوله رحمی شدید، از جمله هیدروسالپینکس، توصیه می شود که یک سالپنژکتومی دوطرفه برای افزایش میزان بارداری IVF انجام دهند.[62] برای زنان مبتلا به بیماری خفیف دیستال لوله، فیمبریوپلاستی گزینه ای است که امکان بارداری چند قلو بدون IVF را فراهم می کند. یک مطالعه کوچک نشان داد که میزان حاملگی برابر با IVF برای بیماری خفیف لوله‌ها بود، اما خطر حاملگی خارج از رحم 15% در مقایسه با 0.7% برای درمان IVF بود.[63]

بیمارانی که قبلا سالپنژکتومی دوطرفه یا بستن لوله برای پیشگیری از بارداری انجام داده اند، جمعیت فاکتور لوله ای مهمی هستند. همیشه برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی مهم است که در مورد خطر پشیمانی با همه زنانی که مایل به بستن لوله های رحمی هستند صحبت کنند. شانس بارداری بعد از ریاناستوموز لوله به سن بیمار، نوع بستن و طول لوله در دسترس بستگی دارد. زنان جوان‌تری که حلقه یا گیره‌ای با طول لوله‌های بیش از 4 سانتی‌متر داشتند، بهترین کاندیدها هستند و میزان بارداری آنها با IVF قابل مقایسه است.[64] با این حال، زمان بارداری به طور قابل توجهی پس از جراحی لوله در مقایسه با IVF طولانی تر است.

 

ناهنجاری های رحمی

شواهد نامشخصی در مورد تأثیر لیومیوم بر ناباروری و نرخ تولد زنده وجود دارد. توصیه می شود که بیمار قبل از بررسی بیشتر فیبروم ها، یک آزمایش کامل ناباروری انجام دهد. مهمترین جنبه فیبروم محل آن است. فیبروم‌هایی که به آندومتر برخورد می‌کنند و حفره رحم را منحرف می‌کنند، منجر به اختلال در لانه‌گزینی و افزایش میزان سقط جنین می‌شوند.[65] ثابت شده است که زنان مبتلا به فیبروم های زیر مخاطی یا زیر مخاطی-اینترامورال که حفره رحم را منحرف می کنند، میزان بارداری را کاهش می دهند. با برداشتن این فیبروم ها، میزان بارداری و تولد زنده افزایش می یابد.[66] درمان خط اول برای برداشتن مضرترین فیبروم ها هیستروسکوپی است. سایر آسیب شناسی های رحمی مانند سینکیا و سپتای رحم بیشتر به سقط مکرر بارداری مرتبط هستند اما می توانند باعث ناباروری شوند. هیستروسکوپی جراحی کاهش قابل توجهی را در از دست دادن بارداری برای زنان مبتلا به سینکیا و سپتا نشان داده است.[67] همچنین نشان داده شده است که پولیپ های بدون علامت باعث ناباروری می شوند. یک مطالعه نشان داد که پولیپکتومی بر روی زنان نابارور بدون علامت قبل از IUI میزان بارداری را از 28% به 63% افزایش داد.[68]

 

مراحل IVF

در این بخش مروری بر رویه های IVF بدون بحث در مورد پروتکل های دارویی به عنوان موثرترین گزینه درمانی برای ناباروری مورد بحث قرار می گیرد. مرحله 1 تحریک بیش از حد تخمدان با گنادوتروپین های تزریقی است، که معمولاً بیشتر است. سی و شش ساعت پس از تزریق ماشه ای یا تزریق HCG، یک متخصص آسپیراسیون سوزنی با هدایت سونوگرافی واژینال و بازیابی تخمک را انجام می دهد. پس از بازیابی، تخمک ها به محیط مخصوص منتقل می شوند و اسپرم طبیعی برای تلقیح به ظرف منتقل می شود. در صورت وجود اسپرم غیر طبیعی، تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) انجام می شود. ICSI روشی است که یک اسپرم را مستقیماً در سیتوپلاسم تخمک قرار می دهد. پس از لقاح، جنین ارزیابی و درجه بندی می شود. سپس جنین ها در روز 3 یا روز 5 منتقل می شوند. آزمایش ژنتیکی قبل از لانه گزینی (PGT) یک روش IVF اضافی است که به تشخیص جهش های ژنتیکی شناخته شده والدین یا جابجایی متعادل کمک می کند. علاوه بر این، PGT همچنین می‌تواند برای تشخیص آنوپلوئیدی، هم مونوزومی و هم تریزومی، از هر ۲۳ جفت کروموزوم استفاده شود. جدا از یک ناقل شناخته شده والدین برای جهش ژنتیکی یا جابجایی متعادل، PGT احتمالا برای سنین بالا مادر، شکست های مکرر IVF با جنین های درجه بالا، از دست دادن بارداری مکرر و ناباروری غیر قابل توضیح مفید است.

 

تشخیص های افتراقی

ناباروری یک اختلال بسیار پیچیده است که اثرات قابل توجهی بر روی زوجین به طور کلی دارد. مهم است که به یاد داشته باشید که دلایل متعددی برای ناباروری وجود دارد و معمولا وجود دارد. تشخیص افتراقی برای ناباروری می‌تواند گسترده باشد، و برای اطمینان از اینکه هیچ فرآیند بیماری مضری از قلم نیفتاده است، باید یک بررسی کامل انجام شود. با توجه به ماهیت گسترده این بحث، این مقاله بر روی تشخیص افتراقی برای PCOS به دلیل شیوع بالای آن در جمعیت نابارور تمرکز خواهد کرد.

تشخیص افتراقی برای بیماران مشکوک به PCOS شامل موارد زیر است:

1. تومورهای تخمدان تولید کننده آندروژن
2. تومورهای آدرنال
3. هیپرپلازی مادرزادی آدرنال غیر کلاسیک
4. سندرم کوشینگ
5. اختلالات پرولاکتینمی
6. اختلالات تیروئید

بررسی سندرم تخمدان پلی کیستیک باید شامل تستوسترون تام، DHEA-S و 17-هیدروکسی پروژسترون برای ارزیابی تومور تخمدان یا آدرنال ویریل کننده یا هیپرپلازی مادرزادی آدرنال غیرکلاسیک (CAH) باشد. پیشنهادی وجود دارد که DHEA-S باید فقط برای زنان با ویریلیزاسیون شدید رزرو شود، زیرا سطح DHEA-S بدون علامت و کمی بالا بر روی مدیریت تأثیر نمی گذارد. علاوه بر این، پرولاکتین و هورمون محرک تیروئید نیز باید اندازه گیری شود.

1. حد بالای نرمال تستوسترون زنانه 45 تا 60 نانوگرم در دسی لیتر است.[69]
2. مقدار تستوسترون بیش از 150 نانوگرم در دسی لیتر نیاز به بررسی تومورهای ترشح کننده آندروژن تخمدان و آدرنال دارد.[69]
3. DHEA-S بیش از 500 تا 700 میکروگرم در دسی لیتر، تحقیقات بیشتر در مورد تومور آدرنال را تضمین می کند.[70]
4. هیدروکسی پروژسترون ناشتا بیش از 200 نانوگرم در دسی لیتر که در طول فاز فولیکولی جمع آوری می شود، نیاز به آزمایش تحریک ACTH دارد، و مقدار بیش از 500 نانوگرم در دسی لیتر برای هیپرپلازی مادرزادی آدرنال غیرکلاسیک تشخیصی است.[71]

علائم بالینی و ارزیابی بیشتر این اختلالات خارج از محدوده این مقاله است.

 

پیش بینی

این بخش میزان بارداری در هر سیکل برای هر یک از روش های درمانی را پوشش می دهد. داده‌ها بیشتر از ارزیابی ناباروری غیرقابل توضیح است، اما برای علل شناخته شده ناباروری نیز سازگار است. نرخ IVF با توجه به عوامل متعدد فردی به شدت متفاوت خواهد بود. میزان بارداری زیر از تجزیه و تحلیل گذشته نگر 45 مطالعه جداگانه جمع آوری شد [72]:

1. بدون درمان: 1.3٪ تا 3.8٪
2. IUI به تنهایی: 4%
3. کلومیفن سیترات (CC) به تنهایی: 5.6٪
4. CC با IUI: 8.3٪
5. گنادوتروپین به تنهایی: 7.7٪
6. گنادوتروپین با IUI: 17.1٪
7. IVF: 20.7%

لتروزول به تنهایی و لتروزول با IUI منجر به نرخ بارداری مشابه با CC + IUI می شود و می تواند برای زنانی که IVF گزینه ای نیست و CC plus IUI ناموفق بوده اند استفاده شود.[73]

در سال 2009، یک مطالعه نشان داد که زنانی که CC + IUI را شکست دادند، باید قبل از IVF به جای گنادوتروپین به همراه IUI، مستقیماً به IVF بروند. این مطالعه منجر به زمان کمتر برای رسیدن به بارداری، چرخه‌های درمانی کمتر، و هزینه مالی کل کمتر برای هر زایمان شد.[74] نرخ بارداری IVF از زمان گزارش بالا افزایش یافته است. با این حال، داده ها هنوز ثابت می کند که IVF بالاترین میزان بارداری را در بین تمام گزینه های درمانی دارد.

تحقیقات فوق نشان می دهد که ارائه دهندگان می توانند از کلومیفن به تنهایی به عنوان اولین درمان ناباروری استفاده کنند. این دیگر حقیقت ندارد. در سال 2008، یک کارآزمایی تصادفی کنترلی نشان داد که کلومیفن به تنهایی نرخ تولد زنده کمتری نسبت به مدیریت انتظار دارد، به ترتیب 14% و 17%.[75] این مقاله نشان داد که یک مزیت در رابطه با رضایت بیمار در مقابل مدیریت انتظاری وجود دارد. با این حال، اکثریت زنان در هر دو دسته از مراقبت خود راضی بودند. با توجه به این مطالعه، ASRM نظر کمیته ای را منتشر کرد که در آن بیان داشت که کلومیفن با مقاربت به موقع باید به عنوان اولین درمان برای ناباروری غیرقابل توضیح منع شود.[75]

 

عوارض

سه عارضه اولیه مرتبط با درمان ناباروری عبارتند از: چند قلویی، حاملگی خارج از رحم و سندرم تحریک بیش از حد تخمدان.

 

حاملگی های چندگانه

خطر چندقلوها از زمان شروع این عمل برای فناوری های تولید مثل مصنوعی مشکل ساز بوده است. در ایالات متحده، 32٪ از بارداری های ART چند قلو بودند در مقایسه با 3.4٪ از زایمان های طبیعی.[76] در سال 2009 طبق CDC، شانس حاملگی های تک قلو، دوقلو یا بالاتر با انتقال جنین تازه IVF به ترتیب 62%، 29%، 3% بود.[77] عوامل القای تخمدان خوراکی، کلومیفن و لتروزول، در مقایسه با گنادوتروپین ها با درصد دوقلو، سه قلو و چهار قلو به ترتیب 7٪، 0.5٪، 0.3٪، خطر حاملگی چندقلویی کمتری دارند. گنادوتروپین ها 13 درصد شانس چند قلویی از جمله سه قلو را دارند.[78]

در حال حاضر، ASRM و CDC به شدت استفاده از eSET انتقال تک جنینی انتخابی را برای بیماران با پیش آگهی خوب ترویج کرده‌اند. با استفاده از eSET، میزان دوقلوها و سه قلوها به کمتر از 1 درصد کاهش یافت. بعلاوه، بحث فعالی وجود دارد که آیا گنادوتروپین ها باید برای القای تخمک گذاری خارج از پروتکل IVF استفاده شوند، به دلیل خطر بالای چندقلوها.[79] با افزایش استفاده از IVF، استفاده از گنادوتروپین ها همراه با IUI احتمالاً کاهش می یابد.

 

حاملگی خارج رحمی

حاملگی خارج از رحم به دنبال درمان بیماران نابارور خطر دیگری است که نیاز به مشاوره گسترده دارد. افزایش دو تا سه برابری حاملگی خارج از رحم در بین بیماران ناباروری وجود دارد. تصور می‌شود که این امر با درصد بالایی از ناباروری فاکتور لوله‌ای مرتبط است.[80] بیشترین خطر مرتبط با حاملگی خارج رحمی بعد از جراحی لوله برای اصلاح ناباروری فاکتور لوله ای است. میزان حاملگی خارج از رحم پس از جراحی ترمیمی لوله‌ها تقریباً 9% است و سایر گزارش‌ها به 30% می‌رسند.[63] خطر حاملگی خارج از رحم با انتقال جنین تازه IVF بیشتر از انتقال جنین منجمد است، اما میزان کلی حاملگی خارج از رحم با IVF تقریباً 1.3٪ است.[81] به نظر نمی رسد با استفاده از عوامل القای تخمک گذاری همراه با IUI در مقابل بارداری طبیعی، در حاملگی های خارج از رحم افزایشی وجود داشته باشد. با این حال، در یک مطالعه بزرگ که عوامل القای تخمک گذاری را با هم مقایسه کرد: کلومیفن، لتروزول و گنادوتروپین ها نرخ حاملگی خارج رحمی به ترتیب 4، 6، و 8 درصد داشتند.[82]

 

سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS)

این یک عارضه ایتروژنیک تحریک بیش از حد کنترل شده تخمدان است که منجر به طیف گسترده ای از علائم و نشانه ها می شود، از اتساع شکم، تهوع، استفراغ، بزرگ شدن تخمدان ها، فاصله سوم مایعات، نارسایی کلیوی و ترومبوز وریدی، سندرم دیسترس تنفسی حاد، اختلالات الکترولیت، آریتمی قلبی و سپسیس. اگر OHSS شدید درمان و نظارت نشود، مرگ و میر می تواند ناشی از عوارض ذکر شده باشد. مراحل مختلف OHSS توسط Golan و همکاران طبقه بندی شده است. در سال 1989.[83] ویژگی پاتوفیزیولوژیک زمینه ای افزایش نفوذپذیری مویرگی است که منجر به انتقال مایع به فضای سوم می شود. زنانی که در بالاترین خطر ابتلا به OHSS قرار دارند، آن دسته از بیمارانی هستند که بیش از 20 فولیکول بالغ دارند و همچنین واکسن تحریک HCG دریافت می کنند. بروز OHSS متوسط ​​و شدید با IVF به ترتیب از 6% تا 1% متغیر است.[84] تشخیص، پیشگیری و مدیریت OHSS خارج از محدوده این مقاله است.

 

بازدارندگی و آموزش بیمار

اگر زنان پس از 1 سال مقاربت به موقع محافظت نشده، یا اگر بیش از 35 سال سن دارند، 6 ماه مقاربت به موقع محافظت نشده، باردار شوند، باید برای ارجاع به یک فوق تخصص ناباروری به پزشک مراجعه کنند.[2] لازم به توضیح است که ناباروری می تواند ناشی از عوامل زنانه و مردانه یا ترکیبی از این دو باشد. این مهم است که به خاطر بسپارید، زیرا اکثر زوج‌های مبتلا به ناباروری از طریق ارائه‌دهنده سلامت شریک زن به دنبال مراقبت می‌گردند و به طور بالقوه سهم مرد را نادیده می‌گیرند. داروها و روش های موجود برای ناباروری زنان به خوبی مورد مطالعه قرار گرفته و دارای مشخصات خطر شناخته شده ای هستند. بیمار باید از خطر حاملگی های متعدد، حاملگی خارج از رحم و OHSS آگاه باشد. در نهایت، بیمار باید شانس بارداری در هر چرخه درمانی را برای هر روش درک کند. ناتوانی در باردار شدن، حتی با IVF، احتمالی است که باید قبل از اختصاص تعداد زیادی از منابع مورد نیاز برای درمان ناباروری به طور کامل درک شود.

 

ارتقاء عملکرد تیم سلامت

 

همانطور که در ابتدای این مقاله ذکر شد، ناباروری یک تشخیص مخرب است و باید توسط همه اعضای تیم مراقبت های بهداشتی به عنوان یک فرآیند بیماری در نظر گرفته شود. نویسنده معتقد است که بهترین راه برای بهبود استرس‌های جسمی، عاطفی، اجتماعی و بین فردی ناباروری برای بیمار، تکمیل یک بررسی فوری و کامل در مورد هر دو طرف است. ارزیابی ساده است و می تواند قبل از ارجاع به یک فوق تخصص باروری تکمیل شود. این امر توانایی متخصص را برای شروع مطالعات و درمان های بعدی تسریع و افزایش می دهد. استفاده از کلومیفن یا لتروزول همراه با مقاربت به تنهایی می تواند برای اصلاح علت شناخته شده عدم تخمک گذاری استفاده شود، اما نباید ارجاع به یک متخصص فوق تخصص را طولانی تر کند. همه ارائه دهندگان مراقبت های اولیه باید انتظارات واقع بینانه ای از شانس بارداری و احتمال عوارض در هنگام مشاوره به زوج های مبتلا به ناباروری داشته باشند. در نهایت، این دست‌نوشته جامع نیست، اما پایه‌ای از دانش را فراهم می‌کند تا در بحث درباره اهداف تنظیم خانواده بیمار، شروع ارزیابی و بررسی درمان‌های موجود احساس راحتی کنید.